San Bernardino Intervention Program "*" indicates required fields Pet Parent Information/ Información Del Padre De Mascotas *Please complete one form per pet. *Please email sbintervention@langefoundation.org with questions about required documentation. *Por favor, complete un formulario por mascota. *Envíe un correo electrónico a sbintervention@langefoundation.org con preguntas sobre la documentación requerida. Name / Nombre* First Name Last Name Email / Correo electrónico* Address / Dirección* Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Phone (do not use dashes) / Número de teléfono (sin guiones)*Cell phone/ Teléfono móvilLandline/ teléfono fijophoto ID / identificación con foto*Max. file size: 512 MB.Please upload a photo of your government issued photo ID with current address or recent utility bill with your name on it/ Por favor, suba una foto de su identificación con foto emitida por el gobierno con la dirección actual o suba una foto de una recibo reciente de servicios públicos con su nombre en ella How many pets are in your home? / Cuantas mascotas tiene en su hogar?**How many dogs? / Cuántos perros?How many cats? / Cuántos gatos?How many pet(s) need to be spayed/neutered? / Cuantos/as mascotas ocupan ser esterilizados o castrados?Does your pet(s) have a regular veterinarian? / Sus mascotas tienen un veterinario?* Yes / Si No What is the name of the veterinarian and clinic/hospital? / Cual es el nombre del veterinario y la clínica/hospital?Pet Information / Información de mascotaPet's Name / Nombre de la mascota*Species/ Especies* Dog/ Perro Cat/ Gato Breed / Raza*What color is your pet? / ¿De qué color es tu mascota?*Age / Edad*What sex is your pet? / Que sexo es su mascota?* Male / Masculino Female / Hembra Approximately how much does your pet weigh in pounds? / Aproximadamente cuánto pesa su mascota (libras)?*Is your dog or cat / Su perro o gato es:* Shy / Tímido Aggressive / Agresivo Cautious / Cauteloso Friendly / Amigable Playful / Juguetón Are you the pet parent? / Es el dueño de la mascota?** Yes / Si No Where did you get your pet from? / De donde consiguió la mascota?* Shelter or Rescue Group / De donde consiguió la mascota Found my pet / encontré a mi mascota Bought my pet / compré mi mascota Other / otra mascota How long have you had your pet? / Cuanto tiempo es dueño de su mascota?**Is your pet current on vaccinations? / Está su mascota al día con las vacunas?* Yes / Si NoI don't know / No se Is your pet healthy? / Es saludable su mascota?* Yes / Si No,I don't know / No se Does your pet have any allergies? / ¿Tu mascota tiene alguna alergia?* Yes / Si NoI don't know / No se If yes please list: / En caso afirmativo, enumere:Does your pet have any other medical needs? / ¿Su mascota tiene ciertas atenciones medicas?* Yes / Si No I don't know / No se If yes, briefly describe them. / En el caso de si, favor de describirlos brevemente.Has Lange Foundation assisted you in the past? / ¿Lange Foundation le ha ayudado en el pasado?* Yes / Si No Please upload a photo of your pet / Favor de subir un foto de su mascotaMax. file size: 512 MB.EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.